Karies

Tandkaries är en viktig global hälsofråga. Trots att karies kan förebyggas och är behandlingsbar, är det fortfarande världens vanligaste icke-smittsamma sjukdom. Det uppskattas att cirka 2,3 miljarder människor har obehandlade karieslesioner i sina permanenta tänder och mer än 500 miljoner har obehandlad karies i sina primära tänder (5). Obehandlad kan karies orsaka smärta, obehag, svårigheter att äta och undernäring samt leda till allvarliga infektioner. Den globala förekomsten av obehandlad karies i de permanenta tänderna förändrades knappast mellan 1990 och 2010; den låg stabilt kring 35 procent av världens befolkning (6). Svårighetsgraden varierar mellan länder såväl i förekomsten av obehandlad karies som kariesincidensen (6).

Också inom länder finns det uppenbara skillnader mellan olika etniska grupper i kariesprevalens (7). I Sverige har stora registerbaserade studier visat att invandrarbakgrund är en faktor som är förknippad med ökad kariesrisk, även när man justerat för andra kända socioekonomiska faktorer (8, 9). Invandrarbakgrund, liksom att vara barn till föräldrar födda i andra länder, framstod som en riskfaktor för framtida kariesutveckling, även när försökspersonerna var födda i Sverige (9).

I en studie av Julihn och medarbetare följdes tandhälsan hos alla 13-åriga barn i Stockholms län tills att de var 19 år (8). De undersökte skillnaderna i kariesincidens relativt den geografiska region som fadern kom från. Det var bara små icke-signifikanta skillnader mellan att ha en pappa född i Sverige och en pappa från Västeuropa. För alla andra ursprungsregioner (Östeuropa, Asien, Afrika, Sydamerika med flera) fanns det signifikanta samband till kariesökning hos barnet under studieperioden (8). I en annan stor registerbaserad studie från Västra Götaland i Sverige var flera andra socioekonomiska faktorer också förknippade med en ökad kariesrisk hos barn och ungdomar. Det fanns ett starkt samband mellan karies och mottagande av socialbidrag och bostadsbidrag. Detta samband var något starkare i det primära bettet, med oddskvoter på 5,16 och 3,60. Oddskvoterna för det permanenta bettet var ungefär hälften jämfört med detta (9).

Situationen i Danmark liknar den i Sverige. En tvärsnittsstudie i Köpenhamn som publicerades 2003 visade på en ökad kariesprevalens hos barn och ungdomar i etniska minoriteter (10). De presenterade mer detaljerad information avseende de etniska grupperna i Köpenhamn, till exempel visade de att den högsta förekomsten av karies fanns hos barn av albansk härkomst. De påvisade också stora skillnader i konsumtion av söta drycker, med en högre konsumtion i de etniska grupper som hade hög kariesprevalens (10). Ett stort problem och en svaghet i denna studie är bristen på multivariata analyser som justerar för andra socioekonomiska faktorer (10). En annan tvärsnittsstudie i Köpenhamn bekräftade resultaten med ökad karieserfarenhet hos invandrargrupper, även när den justerades för andra socioekonomiska faktorer (11). Norge uppvisar också ett liknande mönster. I en tvärsnittsstudie på femåringar från regionen Akershus var oddskvoten 5,3 för att ha dentinkarieserfarenhet när en eller båda föräldrarna var av icke-västerländskt ursprung (12).

Kariesrisken varierar mellan olika etniska grupper. Detta gäller både i jämförelser mellan olika länder och när man jämför etniska grupper inom samma land. Som visats ovan är miljöpåverkan, såsom socioekonomiska faktorer, tydligt förknippade med och utan tvekan en del i orsakssambanden med karies. Genetikens påverkan på kariesutvecklingen är fortfarande inte utredd, och huruvida genetiska skillnader mellan etniska grupper kan förklara några av skillnaderna i kariesutveckling är inte klarlagt. Det finns dock tvillingstudier som undersökt ärftlighet och karies, både i det permanenta och det primära bettet (13–16). Det verkar finnas skillnader i ärftligheten mellan det permanenta och primära bettet (13).

Det finns också vissa inkonsekvenser i de publicerade resultaten avseende karies. Vissa studier visar en tydlig och signifikant effekt av ärftlighet på kariesutvecklingen och tillskriver ärftlighet omkring 50 procent av kariesutvecklingen (13, 16), medan andra studier visar att ärftlighet har mycket liten inverkan på utvecklingen av karies (14, 15). Dessa motstridiga resultat kan naturligtvis bero på bias och skillnader i studiedesign. Å andra sidan förefaller det troligt att de genetiska faktorernas inverkan på graden av kariesutveckling kan variera på grund av variationer i miljöfaktorerna och förhållandena i olika populationer. Några specifika genetiska risklokus som har samband med kariesutvecklingen har identifierats (17). Det finns även indikationer på att det finns genetiska variationer mellan etniska grupper i dessa genetiska lokus som är kopplade till karies (18).

Parodontala sjukdomar

De parodontala sjukdomarna gingivit och parodontit är världens vanligaste inflammatoriska sjukdomar. I USA uppskattas att minst 47 procent av de vuxna har vad som tidigare kallades kronisk parodontit (19), och det har länge ansetts påverka män och kvinnor lika. Globalt uppskattas att omkring 750 miljoner vuxna lider av svår parodontit (cirka 11 procent): Således är parodontit den sjätte vanligaste sjukdomen i världen (20, 21). De senaste globala WHO-uppgifterna för 35–44-åringar med avancerad parodontit (4 på Community Periodontal Index) visar relativt små variationer runt om i världen oavsett etnicitet (se figur I) (22). Det finns dock vissa regionala skillnader, i till exempel delar av Latinamerika och Centralafrika finns en högre prevalens på cirka 20 procent. Sjukdomen ökar upp till 40 års ålder och är därefter stabil.

I motsats till den kanske allmänna uppfattningen, har parodontit inte minskat under de senaste decennierna. Ur ett globalt perspektiv är det stabilt, medan tandlöshet har minskat under samma period (20). Prevalensen av parodontit varierar något mellan olika delar av världen, men antalet allvarligt drabbade, det vill säga andelen som faktiskt förlorar sina tänder trots befintliga hälso- och sjukvårdsinsatser, är ungefär detsamma runt om i världen. En sammanfattning från 79 länder rapporterade liten skillnad i prevalensen av parodontala sjukdomar mellan utvecklingsländer, industrialiserade länder och andra länder (23). Detta framgår tydligt av de väldesignade och ofta citerade studierna från Norge där utvecklingen av parodontal sjukdom hos norrmän och teplantagearbetare i Sri Lanka jämfördes (24). Ungefär lika många i varje population hade svår parodontit, medan parodontal sjukdom relaterad till dålig munhygien var vanligare i Sri Lanka. I en annan studie, av en colombiansk inhemsk indianbefolkning, fann man en liknande frekvens av svår parodontit (7 procent), medan nästan hälften hade mild till måttlig parodontit (41 procent) (25). Med andra ord; om dessa patienter skulle erhålla grundläggande tandborstningsinformation och munhygieninstruktion skulle deras munhälsa vara rimlig och förekomsten av parodontala sjukdomar vara lägre.

Det finns tre välkända riskfaktorer för utvecklingen av parodontala sjukdomar; rökning, diabetes mellitus och ärftlighet. Det finns också ett antal riskindikatorer, främst stress, alkohol, ålder, användande av p-piller, övervikt och låg socioekonomisk status. Dessutom finns det en annan riskindikator, som i de nordiska länderna med sina traditionellt homogena befolkningar inte noterades förrän i slutet av 1990-talet, nämligen etnicitet. Studier från USA har visat att amerikaner av kinesiskt ursprung har mer självrapporterade parodontala sjukdomar än svarta och vita (40 procent jämfört med 32 procent respektive 26 procent) (26). Bland de kaukasiska deltagarna (n = 6 256) hade den spansktalande befolkningen den lägsta rapporterade förekomsten av parodontit. Skillnaderna i förhållande till den kinesisk-amerikanska befolkningen kvarstod även efter justering för demografiska, socioekonomiska och biomedicinska riskfaktorer samt för psykosocial stress. Emellertid blev de spansktalande populationerna omöjliga att särskilja från övriga vita efter denna justering. Sådana skillnader hänförs vanligtvis till socioekonomiskt status. Detta visar att etnicitet i sig ibland är en del av en social konstruktion som ofta ihopblandas och intervenerar med individens socioekonomiska status (27). Detta gör etnicitet svår att särskilja från socioekonomin som en riskindikator för parodontala sjukdomar (28).

Men andra faktorer kan också vara inblandade, och dessa kan vara mindre uppenbara. Ekonomiska problem och försämrade levnadsvillkor och hälsostatus ökar till exempel risken för exponering av stress, vilket i sin tur, som nämnts ovan, är en riskfaktor för parodontit. Andra amerikanska studier har också visat att etniska skillnader finns, men efter justering för till exempel socioekonomiska faktorer dämpas ofta tendensen (29). Därför uppkommer frågan huruvida sådana skillnader kan tillskrivas endast etniska faktorer eller om andra faktorer är involverade. Eftersom många faktorer samverkar i utvecklingen av orala sjukdomar, bekräftar de aktuella bevisen att etnicitet är en faktor av mindre betydelse för parodontala sjukdomar. Ojämlika möjligheter och tillhörande utbildningsindikatorer i samhället är hos vissa etniska grupper förmodligen mera inflytelserika faktorer (30).

Kännedom om etniskt ursprung kan dock vara särskilt viktig när man undersöker barns och ungdomars parodontala status. Till exempel rapporteras i flera studier en relativt sett högre prevalens av parodontit bland unga individer från nordvästra Afrika, samtidigt som parodontit är ett betydande hälsoproblem för dem som drabbas (31, 32). Det är väl känt att leukotoxin är involverat som en viktig faktor i utvecklingen av parodontit hos ungdomar. I nordvästra Afrika finns en särskilt stark leukotoxisk klon (JP2) av Aggregatibacter acinomycetemcomitans som saknar 530-baspar i promotorregionen av leukotoxingenen och som är förknippad med en särskilt hög prevalens och med allvarliga fall av parodontit bland ungdomar (figur II) (33–38). Andra studier har rapporterat om en hög prevalens av JP2-klonen av A. actinomycetemcomitans bland afroamerikanska ungdomar som bor i till exempel Florida (39, 40). På grund av migrationen från en kontinent till en annan kan denna typ av allvarliga parodontala fall hos ungdomar nu också ses i de nordiska länderna (figur II). Mikrobiologisk analys av plackprover, som samlats in från svenska parodontitpatienter under en period av 15 år (2000–2014), påvisade förekomsten av JP2-genotypen av A. actinomycetemcomitans i Sverige.

JP2-genotypen upptäcktes hos 1,2 procent av parodontitpatienterna, de flesta av dessa bärare var av icke-afrikanskt ursprung (41). Resultaten av Claesson och medarbetares studie visar att bärarna av den JP2-genotyp av A. actinomycetemcomitans som är förhärskande i de nordvästafrikanska populationerna också finns hos bosatta på andra platser, men deras etniska ursprung är troligen nordvästra Afrika. Men resultaten visar inte bara att JP2-genotypen av A. actinomycetemcomitans har överförts till andra delar av världen, inklusive de nordiska länderna, utan den har också spridits till exempelvis kaukasier. Dessutom kan personer som gifter sig inom en etniskt homogen grupp få en högre incidens hos sina barn (42). Vidare finns det studier på både djur och människor som visar ett samband mellan intag av fermenterbara kolhydrater och en ökning av parodontala sjukdomar (43–45).

Människor som äter traditionellt «plackökande» mat, såsom mycket raffinerade kolhydrater, kan producera «klibbigare» plack och därför vara mer mottagliga för parodontala sjukdomar (43–45). Emellertid är dessa samband mellan faktorer som ligger till grund för stress och för konsumtion av «plackökande» livsmedel fortfarande relativt oklara. Det övergripande sambandet mellan etnicitet och parodontala sjukdomar bygger främst på sambandet mellan lägre utbildningsnivå och låg inkomst (30).

Kulturella vanor

Vad gäller kulturella aspekter av munhälsa, praktiserar vissa populationer olika typer av oral stympning på spädbarn (Infant Oral Mutilation, IOM), såsom borttagning av tandanlag (Infant Dental Nucleation, IDE) (46–48). IOM eller IDE är traditionella metoder som utförs på små barn, främst genom avlägsnande av tandanlag till primära eller permanenta incisiver/hörntänder i underkäken, alternativt tidig extraktion av dessa tänder (figur III). Det kan finnas terapeutiska och/eller rituella skäl för denna praxis (49). Tandskador, brist på tänder och eruptionsstörningar kan också uppstå på grund av IOM/IDE (figur IV) (50). Vidare kan asymmetrier av utrymmet i tandbågarna resultera i malocklusion (48, 51, 52).

I dag finns det individer från östafrikanska länder som Etiopien, Kenya, Sudan, Tanzania, Somalia och Uganda boende i de nordiska länderna. I östafrikanska länder praktiseras ofta IOM/IDE (48, 53). Studier av IDE i en östafrikansk befolkning som bor i Sverige har visat att prevalensen av misstänkta fall tyder på att det finns ett behov av ökad medvetenhet om verksamheten bland tandvårds- och sjukvårdspersonal (46, 47). Slutsatsen är att prevalensen, de kliniska funktionerna och riskerna med IDE tyder på ett behov av större medvetenhet och av att utarbeta särskilda riktlinjer för tandvårds- samt hälso- och sjukvårdspersonalens hantering av misstänkta fall (47). Dessutom visar en studie av självskattad kunskap om kliniska erfarenheter och attityder till IDE: s praxis bland tandvårds- och hälsovårdspersonal i Sverige att det finns ett behov av ökad kunskap om praxisen och för ett klargörande av det obligatoriska ansvaret bland tandvårds- och hälsovårdspersonal när det gäller handläggning och förebyggande (54).

I en ny fenomenografisk studie av erfarenheter och uppfattningar om IDE bland somaliska invandrare i Sverige drogs slutsatsen att studien bidrog till en djupare förståelse av IDE och av betydelsen av kontexten för denna sedvana. Vidare drogs nyligen slutsatsen att undersökningsresultaten fördjupade förståelsen av hur man bestämmer sig för att utföra detta på spädbarn, och att detta kan hjälpa tandvårds- och hälsovårdspersonal att kommunicera med personer av somaliskt ursprung om IDE: s skadlighet (53). Därför är det viktigt att de somaliska invandrarna besöker tandvården. Dock verkar det enligt en finsk studie som om somaliska invandrare söker tandvård i lägre utsträckning än andra invandrare (55).

Exempel på en annan kulturell vana är frivillig framställning av diastema mediale, särskilt bland kvinnor – men det förekommer också hos män – i delar av Nigeria (56). Ytterligare ett exempel är vanan i Sydostasien och Stillahavsområdet att svärta framtänderna (57). Dessa två exempel genomförs av estetiska skäl och visar att den nordiska idén om att ha en jämn vit skinande tandbåge kanske inte gäller för alla människor som bor i Norden.

Sammanfattningsvis finns det i allmänhet endast mindre skillnader i munhälsa som kan hänföras till etnisk bakgrund, eftersom de flesta epidemiologiska skillnaderna är starkt beroende av socioekonomiska faktorer och kunskap om munhälsa. I de nordiska länderna innebär dock fenomenen med religiös och/eller kulturell IOM/IDE nya utmaningar i det dagliga munhälsoarbetet. Därför är det viktigt att tandläkare är medvetna om dessa frågor och skaffar sig den kunskap och förståelse som krävs för att erbjuda omfattande munhälsovård till den allt mer etniskt diversifierade nordiska befolkningen.